いきいき長寿.com FAXご注文用紙

※このページを印刷してご使用ください。

FAX送信先：052-541-0176

商品名	単価	数量	小計

※税込み3,000円以上のご購入で送料無料です。

お名前（ふりがな）
ご住所	〒　　　　－
電話番号		FAX番号
お支払い方法 　 ○で囲んで下さい	代金引換　　　　郵便振込　　　　銀行振込（三菱UFJ） 　　　銀行振込（楽天･旧イーバンク） 　※郵便・銀行振込の場合、お支払は前払いとなります。 　※代引き・振込み手数料はお客様負担でお願いいたします。

■お届け先様情報（上記住所と異なる場合にご記入ください）

お名前（ふりがな）
ご住所	〒　　　　－
電話番号		FAX番号

■連絡欄（ご依頼主様とお振込名義が異なる場合、こちらにご記入ください）

希望配達時間 　 ○で囲んで下さい	午前中　　　12時～14時　　　14時～16時　　　16時～18時 　　　18時～20時　　　20時～21時　　　　希望しない
連絡事項 （ご要望がありましたらご記入ください）

※お支払いや送料に関する詳細は、当店ホームページをご覧ください。 ホームページ：http://e-choju.com/